Пресс-конференция

На вопросы журналистов ответили главный офтальмолог Свердловской области, генеральный директор Екатеринбургского центра МНТК "Микрохирургия глаза" Олег Владимирович Шиловских и главный детский офтальмолог г. Екатеринбурга, заведующая отделением охраны детского зрения №2 Екатеринбургского центра МНТК "Микрохирургия глаза" Надежда Трофимовна Токаренко

- В нашей области, благодаря программе госгарантий, офтальмологическая помощь является, пожалуй, одной из самых доступных в Российской Федерации

В каком возрасте следует обратить внимание на свое зрение? В каком возрасте пациенты обращаются чаще всего и каковы основные причины падения зрения?

- Всему свое время. Обратиться к офтальмологу следует при рождении ребенка, затем следует показать ребенка специалистам в 3 месяца, чтобы определиться, снять первые показания с глаз, узнать, нет ли чего-то «тяжелого», потому что бывает так, что нужно срочно принимать меры, в том числе, проводить хирургию. Раньше обычно такое обследование не проводится, за исключением случаев дакриоцистита новорожденных, когда есть проблемы с оттоком слезы и гноетечением у ребенка. В данном случае, конечно, проблему надо решать, буквально, в первый месяц жизни.

В интервью Российской газете министр здравоохранения Скворцова сказала, что в регионах будут лечить не хуже, чем в столицах сегодня. Как выглядит структура офтальмологической помощи в области?

- По офтальмологической помощи я полностью соглашусь, насчет других видов не владею информацией, хотя, в общем, кое-что известно, конечно. По офтальмологии, традиционно, у нас в Свердловской области помощь находится на высоком уровне, столицы нас ничем удивить не могут, и не только столицы, но и другие развитые страны, Чрезвычайно редко наши пациенты нуждаются в возможности поехать лечиться за границу, встречаются лишь разовые случаи. И мы имеем порядка ста пациентов в год из дальнего зарубежья, из Америки, Германии, Израиля, Бельгии, Голландии. Там что клиник нет? Есть, но бывает, что пациенты приезжают к нам, также я думаю, дела также обстоят и с нашей стороны.

А можно больше статистики по вашей работе, по вашим объемам?

- Глазная патология достаточно массовая, есть совершенно массовые заболевания. Близорукость я, наверное, оставлю детскому офтальмологу - Надежде Трофимовне, это самое распространенное состояние в детском и юношеском возрасте (в детские годы это все начинается и надо бороться с этим как раз в детском возрасте). Остановлюсь на пациентах постарше. Распространена, в общем-то, катаракта и тут ничего не поделаешь. Чем дольше будут жить люди - тем больше они будут страдать этим заболеванием потому, что в возрасте от 40 до 50 лет эта проблема наблюдается в 20-30 % случаев. В возрасте старше 75 - практически 90% пациентов имеют это состояние. На данный момент можно помочь пациентам только хирургическим способом, поэтому распространенность заболевания является достаточно высокой сегодня (ведь все борются за то, чтобы жить дольше, и это желание реализуют не только представители здравоохранения, но и каждый конкретный человек). Естественно, появляется больше заболеваний, которые связаны непосредственно с возрастом, но это не только катаракта, это, например, возрастная макулярная дегенерация, о которой раньше не говорили, считали, что ее нет (при средней продолжительности жизни 60 лет до нее просто не доживали). Сейчас стараются жить дольше. Где макулярной дегенерации больше всего? В Японии, потому, что там дольше живут, и эта проблема там - номер 1. Нельзя не сказать о глаукоме, это заболевание достаточно тяжелое его нельзя сравнивать с катарактой. Если у человека возникает слепота от катаракты, то это обратимая слепота, человеку можно вернуть зрение, причем вернуть стопроцентное зрение практически без ограничений в профессии и в увлечениях. Есть художники, которые продолжают творить после операции, и не изменяется даже цветовосприятие. Люди возвращаются к своей обычной жизни, свободно водят автомобиль. Глаукома - это совершенно другая история, совершенно другая болезнь, которая течет исподволь. Часто бывает, что пациент обращается будучи слепым на один глаз, и при глаукоме эта слепота необратима. Никто не может помочь уже после того, как глаз ослеп от глаукомы. Возникает атрофия, гибель зрительного нерва, и проблема эта достаточно серьезна.

Возникает вопрос, а как профилактировать, как вовремя заметить, кто может помочь?

- Это совместная задача, не только медиков, но и вас, как представителей прессы. Мы активно рассказываем о глаукоме. Проводим школы для пациентов. Несколько лет назад была запущена интересная программа по созданию кабинетов здоровья. У нас в городе есть сеть таких кабинетов. Я, буквально, позавчера встречался с руководителем профилактической медицины нашей области, и мне очень понравилась та работа которую они сегодня развернули. У них каждый человек может прийти в этот центр здоровья и померить внутриглазное давление. Причем абсолютно бесплатно, без квот. Можно прийти, померить давление и получить хотя бы цифры. Оптометрист, который там работает расскажет, нуждаетесь вы в обследовании дальше или же нет. Мы совместно с администрацией города уже 10 лет назад создали отделение по диагностике и лечению глаукомы, то есть, по сути, это консультативный центр по глаукоме. При нем тоже есть кабинет доврачебной тонометрии (там даже полис не нужен, любой человек может просто прийти с паспортом). Причем прописка также не имеет никакого значения. Пациент может быть даже с украинским паспортом - он просто зайдет и померяет давление потому, что это совершенно бесплатно.

Не нужна какая-то предварительная запись?

- Абсолютно нет. Порядка 60 человек ежедневно приходят с такой проблемой в наш глаукомный центр. Приходят, чтоб просто померить давление, эта процедура абсолютно безболезненная и бесконтактная, то есть не несет в себе никаких рисков и замечательно, что и в центрах здоровья сегодня эта возможность есть. Если показатели давления очень высокие, специалисты обязательно сориентируют вас. Например, если есть большая разница между глазами в давлении, то цифры могут быть более менее приемлемыми, но разница в 5 единиц, к примеру, обязует провести детальное обследование. Проблема глаукомы не является хирургической, в первую очередь. Всегда спрашивают, а сколько мы делаем операций по поводу глаукомы. Много делаем, но это не проблема хирургии, это проблема организации, это проблема ответственного отношения к своему здоровью. У людей раз это заболевание чаще всего связано с возрастом. Каждый должен понимать, что 40-45 лет - это какой-никакой возраст. В эти годы, примерно, большинство людей одевают очки для чтения, и это неизбежность абсолютная. Такой же неизбежностью должно быть для них и то, что нужно пойти давление померять на глазах.

В интервью Леонид Рошаль перечислил проблемы, назвав их угрозами: снижение финансирования сферы здравоохранения, страховая медицина, которая не влияет на качество медицинских услуг, нехватка кадров, тарифы и так далее. Что вы бы назвали в числе приоритетов, и какие проблемы подчеркнули?

- Я не смотрю на ситуацию, наверное, в масштабах страны, большей частью все-таки мы живем здесь, в Екатеринбурге, работаем с пациентами нашей области и близлежащих областей. Я не вижу пока, что наступило какое-то снижение финансирования в здравоохранении, по крайней мере в офтальмологии этого не происходит. Ни в центре «Микрохирургия глаза», ни в других отделениях, которые занимаются этой проблемой (это и областная больница и госпиталь ветеранов войн, межрегиональный центр, а также многие другие) такого не наблюдается. Все работают с заказом. Нужно понимать, что возможности государства не безграничны, но я не вижу никакой отрицательной динамики, наоборот произошел существенный прорыв. Отделения продолжают получать новое оборудование, не секрет, что долгие годы ничего не закупалось и вот сегодня это происходит, и, в общем-то, это радует, конечно.

Я так понимаю, что кадровая проблема перед вами не стоит?

- Офтальмологию можно сравнить с любой дугой специальностью, конечно, в амбулаторном звене есть такие проблемы, есть у нас более 50% пенсионеров и людей в предпенсионном возрасте. Привлекательность работы в амбулаторном звене даже по узкой специальности не велика. Если брать стационары города и области, то все они укомплектованы, то есть особой проблемы я не вижу. Смена кадров происходит, больницы весьма престижны для выпускников медицинского университета и проблемы, кроме как в амбулаторном звене нет.

Разница в зарплате, очевидно?

- Я бы не так сказал, не все меряется зарплатой. Я был в области во многих поликлиниках, где куплено новое оборудование и уже есть молодые врачи, которые там работают потому, что им интересно работать. Ведь не голыми руками интересно лечить людей, а работать на современном уровне, работать и применять современные методики диагностики. Если пациент нуждается в хирургии то его просто достаточно сегодня направить на операцию, но сложно работать, когда ты не знаешь чего с пациентом делать. Это, пожалуй, важнее всего. А зарплаты, я не думаю, не такие уж низкие. Конечно, денег никогда не бывает много, но в местах, где главные врачи заинтересованы в том, чтобы у них работали специалисты, находят возможности изменить, в том числе, оплату. И у меня есть конкретные примеры. Мы содержали более 10 лет 7 амбулаторных приемов с оборудованием врачом и сестрой в Екатеринбурге, и полгода назад мы решили, что передаем эти приемы больницам. Наши врачи и сестры трудоустроились в эти больницы на постоянную работу и оборудование мы, в общем-то, тоже передали, так как это не наша все-таки немножко функция. Когда не было врачей, нам приходилось работать в поликлиниках, но сегодня наших специалистов вяли в штат, и они прекрасно там работают. Я регулярно встречаюсь с этими врачами, и они говорят, что и зарплата у них вполне приличная, а кабинеты дооснастили оборудованием и, в том числе, оборудованием для лечения. Этот пример четко показывает, что если главный врач на месте желает и хочет чего-то, то он многого может достичь.

- Олег Владимирович уже сказал, что первый осмотр желательно сделать до 3 месяцев, дальше мы приглашаем пациентов, во всяком случае, рекомендуем обратиться в шесть месяцев, чтобы примерно оценить, какая оптика у ребенка, нуждается ли он в дальнейшем осмотре или же нет. У нас такой алгоритм. До 3 месяцев, затем в 1 год. В год мы проводим углубленное обследование и, если у ребенка все сформировано правильно, оптика глаза нормальная, нет никаких врожденных заболеваний, которые в дальнейшем могут проявиться, то мы приглашаем его на обследование в дальнейшем раз в год. Я всегда повторяю одно и то же: ребенка обязательно надо осматривать раз в год. Не обязательно ждать направления от врачей, родители сами должны быть заинтересованы в здоровье ребенка. На что нужно обратить внимание родителям, чтоб сохранить зрение ребенка…. Начинать надо профилактировать заболевания еще до того, как он появился на свет. Родители должны быть здоровыми во время беременности. За ребенком нужно тщательно наблюдать, не только у нас, неврологи также играют большую роль в здоровье ребенка, в здоровье зрения ребенка. И общее состояние ребенка, и состояние ребенка со стороны нервной системы влияют на орган зрения. Особое отношение должно быть у родителей к всевозможным «гаджетам». Это и телевизор, и компьютер, и планшет и смартфоны. К сожалению, наши пациенты и в транспорте, и на переменах в школе, и даже на приеме, пока ожидают врачей, вертят в руках эти «гаджеты». Родители сами их детям в руки дают. Мы закапываем капли на приеме, ребенок выходит в коридор и тут же у него в руках оказывается, например, планшет. Родители должны сами обращать внимание на все профилактические мероприятия. Ребенок готовится к школе, мы его проверили, все вроде бы нормально. Но как только он пошел в школу, сел за парту, у него появился наклон головы вниз, антофлексия, и в этот момент уже происходят определенные изменения. Поэтому необходимо принимать активное участиев охране зрения ребенка. Сейчас, по статистике, дети рождаются очень часто на свет путем кесарева сечения, это уже афизиологичные роды и у детей, рожденных таким образом, могут быть небольшие незначительные изменения в шейном отделе позвоночника, микроизменения и как только ребенок садится за парту, наклоняет голову вниз, появляются дикие нагрузки. Нагрузки, на самом деле, огромные, помимо основных занятий в школе дети должны выполнять домашние, посещать английские школы, художественные школы, плюс дома они постоянно используют или телевизор или компьютер. Специализированная помощь детям при таких нагрузках просто необходима. Самое страшное, что часто компьютер сочетается с телевизором. Недавно проходила конференция педиатров, и неврологи говорили о том, какой огромный вред «гаджеты» оказывают не только на нервную систему, но и на работу внутренних органов. Мы взрослые люди должны сами уделять внимание здоровью детей.

Сколько времени в день можно смотреть телевизор ребенку, сколько времени можно заниматься на компьютере?

- Мы даем на своих приемах следующие рекомендации. Дети до 6 лет компьютером пользоваться не должны, телевизор рекомендуется смотреть с 3 лет, не раньше. У нас включают телевизор и кормят детей… «Недавно мне задали такой вопрос: «что делать, если ребенок ест только тогда, когда смотрит телевизор, ребенку 9 месяцев». Это ни в какие рамки не умещается. Мы доктора, просто не понимаем, как так можно На приемах мы объясняем, что ребенок первоклассник должен пользоваться компьютером не более 15 минут. После четырех классов школы – 2 раза по 20 минут, с перерывом через каждые 5 минут. 20 минут поработали – перерыв 5 минут. В эти паузы мы рекомендуем делать специальные лечебные упражнения, которые мы на своих приемах раздаем пациентам в буклетах. Можно не делать упражнения, можно просто подойти к окну и посмотреть в даль 5 минут, мышцы у нас расслабляются, зрачок расширяется, и ребенок у нас отдыхает. Можно просто закрыть глаза, в темноте точно также происходит отдых мышц. Большое значение также имеют профилактические мероприятия и по физической культуре. Мы рекомендуем всем своим детям заниматься физической культурой, дозировано. Упражнения с большой нагрузкой отрицательно сказываются на состоянии зрения. Равномерная циклическая нагрузка улучшение кровообращения в системе головного мозга и в глазах. Потому, что глаз - это орган нервной системы выведенный наружу.

Что лучше очки или линзы? Линзы набирают популярность, нет ли опасности в том, что человек выбирает линзы?

- Это спорый вопрос, что лучше, потому, что некоторые дети говорят: «Мне нравятся очки». Но есть и дети, которые желают, даже не дети, а подростки, которые желают носить контактные линзы. Существует старомодное представление, что контактные линзы стоит носить только с определенного возраста. Это не так, если родители будут принимать активное участие в жизни ребенка, то можно надевать линзы гораздо раньше. Нужно лишь следить, чтоб линзы вовремя менялись, следить за раствором, в котором будут храниться линзы. Кроме того, существуют случаи, когда очки не корригируют, то есть не дают высокую остроту зрения, как правило, в таких случаях линзы являются лучшим вариантом. Это астигматизм, например, разные глаза (минус 5 и минус 9) и прочие заболевания при которых очень трудно откоррегировать глаза. Сейчас у нас есть прогрессивные линзы, перифокальные линзы, которые, как говорят авторы и создатели этих линз, способствуют торможению роста глазного яблока. Ночные линзы. У нас много различных вариантов коррекции зрения с помощью контактных линз.

- В отношении гаджетов. Отчего это все идет? От того, что мы перестали заниматься собственными детьми. Ведь гораздо проще сунуть ребенку «гаджет». Но вот представите, что ребенок делал у вас домашнее задание, это нагрузка на глаза на зрительный орган, это работа близи, и вместо того, чтобы дать ребенку отдохнут глазами, мы даем ему этот планшет, то есть эта нагрузка продолжается, о чем сейчас и говорила Надежда Трофимовна. А что нужно? Нужно взять, например, книжку и почитать ребенку, самому почитать, тогда ребёнок отдохнет, не обязательно делать упражнения, он просто не будет смотреть вблизи, будет сидеть или лежать рядом и слушать папу с мамой. Это общая культура. Гораздо проще не заниматься ребенком, гораздо проще включить какой-нибудь сериал. А по контактным линзам тут одно дополнение, конечно, на вашего ребенка, как и на взрослого, контактные линзы должен надеть доктор, посмотреть как они сидят, подходит ему эта модель, или нужно вообще другую. Просто купить линзы в автомате и надеть – не лучший вариант. А как хирург я хотел бы добавить, что лучше всего применять линзы, с моей точки зрения, одноразовые, потому, что слеза - это биологическая жидкость. На линзах оседают и белки и жиры, плюс контакт с внешней средой, это пыль, это микробы, все, что угодно Я думаю, одноразовые линзы лучше.

Мы все-таки в массе своей стали лучше видеть или хуже? Вы говорите, что у нас все хорошо с офтальмологической помощью, по сравнению с другими регионами России, ну все-таки хуже или лучше видят люди сегодня?

- В целом, я думаю, что лучше, люди стали лучше жить, это не для кого не секрет, и видеть стали лучше, конечно, потому, что многие проблемы решены сегодня. И та хирургия, которая сегодня есть не решает проблему совершенно на другом уровне и требования у этой хирургии совсем другие. Пациент хочет получить стопроцентное зрение, не хочет никаких ограничений, хочет ездить на машине, плавать, играть в теннис и так далее. Раньше этого нельзя было сделать, и если острота зрения после операции 30% считалась просто победой, то сегодня этот результат никого не устраивает, необходимы 100%.

Чтение книг бумажных разве не такая же зрительная нагрузка, как и гаджеты?

- Точно такая же. Нужна мера, надо больше гулять, надо подумать, что не стоит читать в транспорте, не надо нагружать глаза лишний раз, в транспорте нагрузка на них увеличивается, потому, что начинается движение и глаз должен хватать буквы он должен еще и следить за текстом и это достаточно тяжело. В итоге вы приезжаете на работу и снова включаете компьютер, таким образом, увеличиваете нагрузку. Читать нужно, конечно, но по дороге на работу, с работы, в магазин и так далее, стоит отдохнуть.

Появилось ли у вас новое оборудование, какие-то новые технологии?

- Оборудование новое у нас появляется ежемесячно, просто это непрерывный процесс, если не будешь ничего закупать, думать, развивать, получится, что будешь падать вниз, то есть остановки в развитии невозможны. Если происходит остановка в чем-то, сразу же начинается движение вниз, зависнуть невозможно, вы со мной согласны? Поэтому оборудование появляется регулярно, каждый месяц для того, чтобы улучшить технологии и принести что-то новое, это тоже непрерывный процесс. Сегодня в хирургии катаракты мы начали использовать (уже 9 месяцев) фемтосекунжный лазер. Это хирургия, которая наполовину перешла в хирургию офисную, в хирургию обычного кабинета, она не требует ни операционной, ни стерильных условий. Пациент ложится под лазер, все разрезы делает лазер, капсулу хрусталика разрезает лазер, твердую часть хрусталика, ядро так называемое, дробит также лазер. И только после этого пациент перекатывается в операционную, где уже работы остается точно на треть, эта ситуация она полностью стандартизирована.

- В детских службах тоже появились очень интересные методы диагностики и лечения детей, появился метод аккомодографии с помощью которого мы можем проверить, как работает мышца про которую сейчас говорил Олег Владимирович, та самая, что фокусирует зрение когда мы читаем в транспорте. Эта мышца постоянно работает. Если ребенок не замечает нагрузки на эту мышцу, то взрослый человек ее легко может почувствовать. В транспорте у него могут заболеть глаза и может даже появиться подташнивание.. Сейчас степень работоспособности этой мышцы мы можем определять, и, в зависимости от ее состояния, назначит индивидуальное лечение ребенку. Сейчас работает новое оборудование и воздействие идет на работоспособность этой мышцы. Есть также дополнительное оборудование, мы проводим лечение на «Амблиотроне». Что такое «Амблиотрон»? Мы снимаем электроэнцефалограмму ребенка и, в соответствии с ее показаниями осуществляем воздействие на те участки мозга, которые угнетены, мы заставляем их работать, или наоборот «гасим» возбуждение там где это необходимо. Образуются новые условно-рефлекторные связи, при этом компьютер сразу показывает насколько зрение у ребенка повысилось. Безболезненно, интересно, ребенок просто смотрит художественный фильм. В момент фиксации экран гаснет. Мозг начинает работать – экран включается. Используются различные мультфильмы, художественные фильмы, фильмы про животный мир, растительный мир… Вот на эту методику у нас просто огромная очередь, желающих много, она себя оправдывает и детям интересно. Ведь не секрет, что не все дети хотят лечиться. Лечение процесс монотонный и нудный, а, в данном случае, лечение проходит интересно и дает хороший результат.

- Сейчас проблема состоит в том, что ребенка необходимо увести после того, как курс лечения заканчивается. Надо сказать: «Мы встретимся только через полгода». Вот это, в общем-то, сегодня непросто. Раньше ребенка надо было уговорит перед тем, как начать с ним работать, а сегодня это лечение в форме игры для детей является очень интересным.

Олег Владимирович, вы сказали, что в целом мы стали видеть лучше, а можете вы каким-либо образом подтвердить или проиллюстрировать это цифрами или какими то примерами?

- Возьмем самую распространенную проблему обратимой слепоты – катаракту. Сегодня, примерно 40 000 000 в мире людей слепые, и примерно 40% из них по причине наличия катаракты. В Свердловской области слепоты от катаракты нет вообще. Есть люди с катарактой, с диагнозом, Как правило, они могут видеть 50 - 60% , но не являются слепыми. Эти пациенты принимаются абсолютно всеми больницами и лечатся, никто слепым не ходит у нас сегодня, поэтому, я считаю, это на сегодня большое достижение. Нужно просто оперировать и возвращать людей к нормальной жизни. В среднем по России на каждую 1000 человек делается 3 операции по поводу катаракты. У нас в Свердловской области уже делается 4,5 операции на 1 000, дела обстоят лучше, в полтора раза чем в среднем по России и она будет меняться потому, что закупается новое оборудование, учатся врачи. В центре «Микрохирургия глаза» врачи обучаются в реальных условиях на реальных аппаратах на глазах животных. Они отрабатывают навыки, а потом уезжают к себе в отделения. Доктора из наших городских и областных стационаров уже не по разу прошли обучение. Однако есть к чему стремиться, потому, что, например, в США на 1 000 человек делается примерно 10 операций. Нам есть куда расти, правда надо оговориться, что в Соединенных Штатах все-таки люди живут подольше.

Олег Владимирович вы делаете много операций и, тем не менее, поток желающих не снижается. Как оптимизируется сейчас запись на операцию, какие используются новые формы, чтобы действительно каждый желающий из отдаленных территорий мог попасть на операцию, затрачивая минимум усилий?

- Существует приказ «Порядок оказания офтальмологической помощи на территории Свердловской области» и каждый врач в поликлинике любого района знает, как ему действовать в соответствии с ним. У всех есть перечень больниц, станционеров, где оказывают помощь. Если пациент живет в Красноуфимске, то проще всего направить его в отделение Первоуральска, это близко, но в то же время, у пациента должен быть выбор. Ему также предлагают и другие стационары, в Каменске-Уральском, например, - да запросто. Пациент может прооперироваться в госпитале войн, может в областной больнице, может в "Микрохирургии глаза", вот так эта система выстроена сегодня.

Есть электронная очередь?

- Она есть, и лист ожидания есть в больницах, если это именно плановая операция, я не говорю сейчас о слепых людях, которым помощь нужна немедленно. Если это плановая операция, то на плановую хирургию практически все стационары области сегодня имеют лист ожидания, он разный, но он есть. Я думаю, что с этим ситуация тоже будет улучшаться постепенно.

О глобальных перспективах…

- Служба развивается. Офтальмология, интенсивно развивающаяся специальность, очень много нового постоянно, обмен между нашими коллегами в России и зарубежном. Основная, первая, задача офтальмологии сегодня – полностью решить проблему с обратимой слепотой. Надо больше оперировать, становиться доступнее для пациентов. Вторая задача – необходимо продолжать работу с глаукомой потому, что в структуре первичной инвалидности четверть – 26% больных – пациенты с глаукомой. Это много. Нужно больше потенциальных пациентов заострять на глаукоме, давать понять, что если человек видит – это еще не значит, что это навсегда. Надо делать тесты – мерить давление внутриглазное и так далее. Вот, пожалуй, что впереди. Службы развиваются, и служба областная развивается достаточно активно, и мы развиваемся. Я думаю, что в будущем году, в первом квартале мы откроем еще одно представительство городе Ревда. В этом году Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» планирует открыть новую суперсовременную клинику на улице Ясная. Мы обязательно презентуем новый центр, в нем собраны совершенно уникальные, новейшие виды оборудования.